Bisfosfonater - benmodulerende medikamenter som brukes som tilleggsbehandling ved kreftbehandling

Bisfosfonater er medisiner som brukes for å redusere nedbrytning av bein ved maligne skjelettmetastaser, hos postmenopausale brystkreftopererte kvinner, ved osteoporose o.l. Bruk av bisfosfonater kan forhindre invalidiserende beinbrudd, men gir også økt risiko for nekrose av bein, dvs. lokal celle- og vevsdød, benet dør. (Les mer under «Benskjørhet – Osteoporose og behandling med bisfosfonater eller andre benmodulerende medikamenter«)

Beinnekrose pga. bisfosfonater rammer i første rekke kjevene. Underkjeven rammes oftere enn overkjeven.

Intravenøs behandling med bisfosfonater

Gitt intravenøst, vil bisfosfonater raskt føre til at den normale remodelleringen av bein (osteoclaster – osteoblaster) stanser opp. Dette vil igjen føre til at nettverket av blodårer bryter sammen og blodsirkulasjonen stanser opp. Et ellers ufarlig inngrep som f.eks. tanntrekking kan hos disse pasientene føre til alvorlig beinnekrose, som vanskelig lar seg behandle. Tenner som ikke kan repareres, eller som har en tvilsom prognose, skal derfor fjernes før en starter behandlingen med intravenøse bisfosfonater.

Peroral behandling med bisfosfonater

Bisfosfonater kan også gis peroralt, dvs. som tabletter. Dette er vanlig ved f.eks. benskjørhet/osteoporose. En regner da at det går to til tre år før det er fare for nekrose i kjevebenet. Dette skyldes at absorbsjonen av alle typer perorale bisfosfonater er svært liten og at det derfor skjer en langsom opphopning av peroralt bisfosfonat i beinet.

Tilleggsbehandling for kreftpasienter med bisfosfonater

Zoledronsyre/Zometa som er en benresorbsjonshemmer/bisfosfonat, brukes som en tilleggsbehandling blant annet hos kreftpasienter med skjelettmetastaser og til postmenopausale brystkreftopererte kvinner. Behandlingen gis intravenøst. Sykehusene har blitt flinke til å informere denne pasientgruppen om at de må til tannlegen, før oppstart av behandling med benmodulerende medikamenter. Pasientene må selv bestille time hos sin egen tannlege. Siden pasientene blir henvist til tannlegen av sykehuset, forventer de ofte at de får støtte til den nødvendige undersøkelsen og tannbehandlingen fra HELFO. Det er dessverre ingen selvfølge. Derfor ønsker vi å oppklare mulige misforståelser.

Helfo refusjon

Tidligere kunne tannleger gi refusjon til tannbehandling, dersom det forelå dokumentasjon på selve tilstanden, f.eks. ved diagnosen «kreftpasienter med skjelettmetastaser i forbindelse med behandling med benmodulerende medikamenter». Da fikk pasienter med skjelettmetastaser støtte til tannbehandling fordi det var en av de opplistede tilstandene i HELFOs regelverk. Da holdt det med et skriv fra lege/sykehus som bekreftet tilstanden. Postmenopausale brystkreftopererte kvinner fikk ikke støtte etter regelverket fra 2018, til tross for at de brukte det samme benmodulerende medikamentet intravenøst.

I 2019 ble regelverket forandret. De tidligere opplistede tilstandene som kunne gi grunnlag for refusjon, er nå fjernet. Nå er det kun FARE for infeksjon som er utslagsgivende. Innslagspunkt 4 fra HELFOS regelverk kan brukes ved: «Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander». Etter denne bestemmelsen kan det gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjeve/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for en person, og der risikoen har sammenheng med personens medisinske tilstand og behandling. Personens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen starter. (https://www.helfo.no) (Les mer under «HELFO – trygdestøttet behandling«)

Vi som tannleger er helt avhengig av en slik skriftlig erklæring fra lege/sykehus som bekrefter at en infeksjon kan være alvorlig og livstruende, før vi eventuelt kan gi HELFO refusjon til tannbehandling for disse pasientene.

Hvilke informasjon får pasientene før oppstart med benmodulerende tilleggsbehandling?

Oslo universitetssykehus – avdeling for kreftbehandling – et lite utdrag fra informasjons-skrivet:

Osteonekrose i kjevene er en kjent, men sjelden komplikasjon til behandling med benresorbsjonshemmere. Risikoen for osteonekrose må antas å være livslang. Osteonekrose er svært vanskelig å behandle når tilstanden først har inntruffet, og tiltak for å forebygge osteonekrose er derfor viktige. Osteonekrose risiko er særlig høy hos pasienter med dårlig tannstatus eller der det gjøres inngrep under eller etter behandling med benresorbsjonshemmere. Risikoen er særlig knyttet til kirurgiske inngrep som omfatter kjeveben, f.eks. tanntrekking, men også gnagesår fra proteser øker risiko. Andre risikofaktorer kan være kjemoterapi, bevacizumab, steroider, spontan tannløsning, tannrotsinfeksjoner, høyt alkoholinntak, røyking.

Forebyggende tiltak

Alle pasienter bør undersøkes hos tannlege før behandlingen starter. Alle ikke-restaurerbare tenner og tenner med dårlig prognose bør, dersom medisinske forhold tillater det, ekstraheres og adekvat slimhinnetilheling oppnås før oppstart med benresorbsjonshemmere. Man bør i den grad det er forsvarlig unngå kjevekirurgi/tanntrekking under behandling med benresorbsjonshemmere og velge konserverende/endodontisk tannbehandling (fyllinger, kroner, rotfyllinger) dersom dette er mulig. Man kan ikke sette sikre intervall fra avsluttet behandling før tannkirurgi kan utføres.

Behandling

Hvis smerter og ubehag fra tenner, kjever og slimhinner oppstår under behandlingen, bør pasienten undersøkes av tannlege snarlig. Behandlingen av osteonekrose er vanskelig, og pasienter med mistanke om osteonekrose må henvises til oral/kjevekirurg med spesialkompetanse på området. Antakelig vil osteonekrose lettere kunne behandles om dette oppdages tidlig og behandling med benresorbsjonshemmer opphører.

Symptomer på kjeveosteonekrose

Oppstått kjeveosteonekrose kan være asymptomatisk i lang tid. Hos disponerte pasienter skal en derfor være oppmerksom på osteonekrose som differensialdiagnose ved tenner som løsner, smerter, hevelser i bløtvevet, sår m.m.

God og oppdatert helseinformasjon

Pasienter må alltid opplyse om tidligere kreftbehandling og eventuell spredning til skjelettet som er behandlet med bisfosfonater. Kreftformer som brystkreft, lungekreft, prostatakreft og beinmargskreft får ofte skjelettmetastaser. Vi trenger også informasjon om pasienter bruker eller har brukt perorale bisfosfonater lenger enn 2-3 år.

Denne pasientgruppen trenger gode oppfølging

Infeksjonsforebyggende behandling er viktig for pasienter som kan risikere bisfosfonat-assosiert kjevebeinsnekrose. Ved behov for kirurgisk behandling i kjevene skal disse pasientene henvises til oral-/kjevekirurg for utredning og behandling.