HELFO – trygdestøttet behandling

Regelverket med 15 innslagspunkt 

HELFOs regelverk, med de 15 innslagspunktene avgjør hvem som får dekket tannbehandling. Tannlegene har, siden de sitter på fagkompetansen, fått fullmakt til å vurdere hvilken tannbehandling en pasient trenger og om behandlingen kommer inn under innslagspunktene i regelverket. Tannlegen må gi en god og grundig redegjørelse i journalen, samt dokumentere med legeattester, røntgenbilder, modeller og kliniske foto.  

Tannbehandlingen må være medisinsk nødvendig for å kunne utløse rett til stønad i folketrygden. Ukomplisert behandling skal benyttes i så stor utstrekning som mulig, fremfor dyrere og mer kompliserte behandlingsformer.  

Egenandel 

HELFO gir stønad til tannbehandling etter fastsatte takster. Vær oppmerksom på at tannlegens pris som oftest er høyere enn folketrygdens takster, og at det da blir en egenandel som man alltid må betale selv. Om man ønsker mer informasjon om støtte til tannbehandling, bør dette tas opp med tannlegene direkte. Alternativt kan man besøke HELFO sine hjemmesider (www.helsenorge.no) for mer utfyllende informasjon.

Direkte oppgjør med HELFO

Alle tannlegene og spesialistene ved Tanntunet har direkte oppgjør med HELFO. Det betyr at pasienter som har krav på trygdestøtte fra HELFO får trukket stønadsbeløpet direkte fra på regningen og betaler kun egenandelen. Stønaden pasienten får fra HELFO blir utbetalt direkte til tannlegen og pasienten slipper å legge ut for dette beløpet selv. Dette er på mange måter en pasientvennlig ordning. HELFO dekker ikke utgifter på forhånd, kun de utgiftene en pasient har hatt.

HELFO-regelverket og praktiseringen av dette

Før år 2008 var det slik at tannlegene sendte en søknad med en behandlingsplan til trygdekontoret på vegne av sine pasienter. Da ble disse søknadene forhåndsgodkjent av trygdekontoret. Tannlegen og pasienten kunne starte behandlingen med vissheten om at pasienten fikk økonomisk støtte. Nå er det slik at tannlegen selv skal tolke regelverket og vurdere hver pasient i forhold til dette. Dette regelverket, med 15 innslagspunkt, kan noen ganger oppleves uklart. Regelverket er ofte et diskusjonstema blant tannleger. Før var holdningen blant tannlegene og de rådgivende tannlegene hos HELFO at vi kunne bruke innslagspunktene hvis vi bare hadde en skikkelig forklaring på vår tolkning. Nå er mange tannleger mer forsiktige, og ved tvil droppes ofte refusjon.

Tilbakebetaling av HELFO stønad

Hvis HELFO mener at tannlegen har gjort en feilvurdering-tolkning så kan kravet bli avvist. HELFO kan også avslå krav om stønad når de mener at stønadsretten ikke er dokumentert godt nok. HELFO kan i tillegg kreve tilbakebetalt stønad i forbindelse med en etterfølgende kontroll. Det er tannlegen og ikke pasienten, som må tilbakebetale HELFO- stønaden. HELFO kan gå hele 3 år tilbake i tid for å kontrollere gamle HELFO- krav fra tannleger. Tannlegen får også 10% rente på summen som må tilbakebetales. De fleste tannleger bruker mye tid på å dokumentere sine valg i pasientjournalene for å stå sterkt i en eventuell kontroll og mange er engstelige for å gjøre feil.   

Våre pasienter blir med dette skrivet informert om at hvis en av våre tannlegers krav til HELFO blir underkjent med en gang, eller underkjent med tilbakevirkende kraft, så er dette en kostnad vi sender videre til den berørte pasienten. Dette kravet sendes ikke videre til pasienten hvis vi ser at det er gjort åpenbare feilvurderinger eller at dokumentasjonen er for dårlig.

HELFOs saksbehandlere

Når tannlegene er i tvil om tolkningene av regelverket, tar de ofte kontakt med HELFO. Tidligere kunne tannlegene ta direkte kontakt med de rådgivende tannlegene i HELFO. Da kunne vi diskutere pasientkasus med en rådgivende tannlege som hadde fagkompetanse til å være med på våre vurderinger, og vi fikk ofte klare og gode råd. Nå er HELFO sentralisert til noen få store enheter og gir ikke ut direktenumrene til de rådgivende tannlegene.

Vi blir satt over til en saksbehandler uten tannlegefaglig bakgrunn. Da blir svaret både på telefon og e-post stort sett «Dette må tannlegen tolke selv på best mulig vis og dokumentere i journalen».  Alternativt blir regelverket gjentatt en gang til, muntlig eller skriftlig av saksbehandleren. Mange tannleger er misfornøyd med dette.  HELFO kan tolke regelverket når de har ettersyn, men ikke i forkant når vi spør om råd!